ESG: Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII).

Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII)

Endoscopia en el diagnóstico de colitis ulcerosa (CU)

Existen múltiples indicaciones para realizar una colonoscopia a los pacientes con colitis ulcerosa (CU), que incluyen: diagnóstico inicial de la enfermedad para diferenciarla de la enfermedad de Crohn, de las colitis infecciosas y de otras causas de colitis; evaluación de la extensión de la afección colónica; determinación de la actividad y severidad de la enfermedad; monitoreo de la respuesta al tratamiento médico; y detección precoz de la displasia y cáncer colorrectal.

La colonoscopia con ileoscopia permite la visualización directa y la toma de biopsias de la mucosa del recto, colon e íleon terminal.

A menos que haya alguna contraindicación por causa de una colitis muy severa o un posible megacolon tóxico, debería realizarse una colonoscopia total con intubación del íleon distal durante la evaluación inicial de pacientes con una presentación clínica sugestiva de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) incluidos los casos de CU.

Dado que las preparaciones de limpieza intestinal basadas en fosfato sódico y los fármacos antinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden causar alteraciones mucosas que simulen EII, debería evitarse su empleo antes de la evaluación endoscópica inicial.

Especificidades de la enfermedad inflamatoria intestinal

Los pacientes con otros tipos de colitis pueden tener presentaciones clínicas y hallazgos endoscópicos similares a los pacientes con EII. Las alteraciones pueden solaparse y ser inespecíficas, por lo que la toma de biopsias y la definición del escenario clínico son imprescindibles para una evaluación correcta.

Estas colitis incluyen colitis infecciosas –enterocolitis aguda por citomegalovirus (CMV), Salmonella, Shigella, Isospora o Yersinia– colitis inducidas por drogas, colitis isquémica y colitis por radiación.

El uso prolongado de laxantes, especialmente cáscara de senna, puede condicionar la presencia de un colon catártico, lo que ocasionalmente puede ser un factor de confusión con una EII.

Otros problemas que deben considerarse e interpretarse cuidadosamente junto a la clínica y la histopatología incluyen colitis colágena y colitis linfocítica, así como la colitis microscópica que puede asociarse –a pesar de su nombre– a cambios endoscópicos como eritema y edema (que raramente requieren cirugía y tienen muy bajo riesgo de malignidad).

Las colitis infecciosas son las entidades que con mayor frecuencia pueden confundirse con la CU durante la presentación inicial. A menudo se asocian con dolor abdominal, diarrea con sangre e incluso afectación de íleon distal.

En un estudio clásico prospectivo de pacientes que se presentaron con colitis aguda hemorrágica, se encontró una causa infecciosa bacteriana o vírica en el 38 % de los casos.

Es importante obtener coprocultivos y determinar la toxina del Clostridium difficile, previamente o durante la colonoscopia, para ayudar al diagnóstico diferencial.

Además, las biopsias en la colitis infecciosa no muestran los datos típicos de cronicidad como la distorsión de arquitectura de las criptas, plasmocitosis basal, hiperplasia de las células de Paneth o metaplasia de glándulas pilóricas.

La colitis isquémica tiene una distribución segmentaria variable de la afectación, aunque generalmente se localiza en zonas cercanas a la flexura esplénica o al colon derecho, respetando el recto.

De igual modo, la presencia de divertículos, y afectación parchada focal confinada al área de estos, debe hacer sospechar la existencia de diverticulitis.

Las proctitis o colitis actínicas presentan alteraciones vasculares características de la mucosa en el contexto de radioterapia previa, de igual modo que deben considerarse ciertas medicaciones de uso habitual, especialmente los AINE, en la evaluación inicial de los pacientes con lesiones endoscópicas inespecíficas.

Infección por citomegalovirus y colitis ulcerosa

La colitis por Citomegalovirus (CMV) es rara en pacientes inmunocompetentes; sucede entre el 2~16 % de pacientes que han recibido trasplantes de órganos sólidos y entre el 3~5 % de pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

Se han examinado hallazgos colonoscópicos relacionados con la infección por CMV en estos subgrupos de pacientes, presentando un espectro variable de lesiones que abarcan desde eritema parcheado, exudados y microerosiones hasta edema difuso, múltiples erosiones, úlceras profundas y lesiones pseudotumorales.

En pacientes con CU refractaria a esteroides se ha documentado infección por CMV hasta en un 27,3 % de los casos y en un 9,1 % de colitis no refractarias.

Los hallazgos colonoscópicos de la CU complicada por la infección por CMV han sido evaluados y recientemente se han descripto cambios ulcerativos típicos, como amplios defectos mucosos, ulceraciones confluentes, úlceras longitudinales y úlceras irregulares y apariencia en empedrado, lo que supone sospechar y realizar un diagnóstico precoz de la infección por CMV en estos casos.

Aunque se han desarrollado diferentes métodos como la histología con inmunohistoquímica, serología, cultivos de CMV, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del genoma de CMV y antigenemia CMV, es preciso sospechar clínicamente el diagnóstico en pacientes con CU refractaria para la confirmación posterior.

El valor de la endoscopia para diferenciar colitis por EII de colitis no-EII exclusivamente es limitado. Sin embargo, distinguir entre CU y EC es crítico para el desarrollo de un plan terapéutico.

La obtención de información detallada de los diferentes parámetros colonoscópicos al diagnóstico es importante para diferenciar la EC y la CU porque, una vez establecido el tratamiento, puede resultar confuso discriminar los datos entre ambas, como la afectación segmentaria o difusa y la ausencia de daño mucoso rectal.

En el momento de la colonoscopia, además, deberá establecerse la presencia o no de enfermedad anal y perianal, que es más frecuente en el contexto de EC.

Diagnóstico diferencial

Adicionalmente a las exclusiones habituales, las guías de la Organización Mundial de la Salud recomiendan otras consideraciones en el diagnóstico diferencial de CU y EC:

  • Amebiasis
  • Esquistosomiasis crónica
  • Tuberculosis intestinal

 

Criterios endoscópicos en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Los criterios endoscópicos más útiles para el diagnóstico de CU (particularmente tras la endoscopia inicial) son, por tanto, la inflamación continua de la mucosa y la afectación rectal en ausencia de enfermedad ileal o perianal, pero existen diferentes hallazgos endoscópicos típicamente sugestivos de CU:

  • Eritema
  • Edema/pérdida del patrón vascular habitual
  • Granularidad de la mucosa
  • Friabilidad/sangrado espontáneo
  • Pseudopólipos
  • Erosiones
  • Úlceras

La apariencia granular se manifiesta por cambios en la luminiscencia durante la colonoscopia: en lugar de reflejar la luz en áreas parcheadas, la mucosa granular refleja una multitud de pequeños puntos de luz, lo que le confiere el aspecto de “papel de lija”.

Los pseudopólipos inflamatorios pueden verse también en pacientes con CU severa, aunque son más frecuentes en fases crónicas y ocurren por inflamación y regeneración de la mucosa que circunda las ulceraciones, lo que resulta en un patrón de apariencia en “empedrado” en la endoscopia, a veces difícil de diferenciar de la EC.

Los pseudopólipos no regresan con el tratamiento, y tienden a persistir incluso en la presencia de enfermedad quiescente; no pueden distinguirse de los pólipos neoplásicos sobre la base de la apariencia endoscópica exclusivamente y, por tanto, puede ser necesario el examen histopatológico de los pólipos atípicos para excluir displasia o malignidad.

Importante
Esta información tiene como único objetivo proporcionar pautas generales para el público y no ofrece una opinión médica concluyente o definitiva.

Es necesario que cada persona consulte con su médico especialista de confianza acerca de su caso específico.

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