Esófago-Estómago-Duodeno

Tracto digestivo alto

El primer tramo del tubo digestivo comprende a 3 estructuras funcionales:

  • El esófago
  • El estómago
  • El duodeno

Se denomina aparato digestivo superior o alto, y se extiende desde la base del cráneo hasta el abdomen medio.

Esófago

El esófago es un tubo muscular de aproximadamente 25 cm de largo a través del cual pasan los alimentos que ingerimos desde la faringe hacia el estómago.

Se prolonga a lo largo del cuello hasta introducirse en el abdomen superior al traspasar al diafragma, en una extensión que va desde la 6ª vértebra cervical hasta la 11ª vértebra torácica.

Su función es transportar al bolo alimenticio desde la boca hasta el abdomen mediante una sucesión ordenada e involuntaria de contracciones y distensiones musculares conocida como onda peristáltica.

El tubo esofágico está en contacto directo con distintas estructruras adyacentes entre las que se destacan:

  • el cartílago cricoides de la laringe
  • el cayado aórtico
  • el atrio cardíaco izquierdo
  • el hiato diafragmal

El esófago está conformado por 2 capas superpuestas que cumplen diferentes funciones:

  • La capa mucosa-submucosa: recubre la parte interna y facilita el paso de los alimentos mediante el mucus formado por las glándulas cardiales y esofágicas; esta capa cambia de manera continua al renovarse las células basales que la integran.
  • La capa muscular: se encuentra en el lado externo del esófago y provoca las ondas peristálticas que llevan al alimento en el sentido que conduce hacia el estómago mediante anillos de células musculares lisas –en su parte interior– y células musculares longitudinales –en su parte exterior– lo que permite la ingesta en cualquier posición, con independencia de la fuerza de gravedad.

En los extremos, el esófago posee dos válvulas:

  • El esfínter esofágico superior (EES): formado por el músculo cricofaríngeo –que lo adhiere al cartílago cricoides– responsable de iniciar la deglución, el EES divide al esófago de la faringe.
  • El esfínter esofágico inferior (EEI): no se trata de un esfínter anatómico sino fisiológico, que separa al esófago del estómago, cuyo tono varía ante el arribo de la onda peristáltica primaria, la distensión del esófago al paso del bolo alimenticio, o la distensión del estómago.

La mecánica de funcionamiento del esófago se inicia ya con la elevación del velo del paladar, el cierre de la epiglotis y la propulsión de los alimentos hacia la faringe con la ayuda de la lengua; al ingresar el bolo se produce la relajación del EES y la contracción del músculo constrictor faríngeo, lo que da comienzo a la deglución, una acción involuntaria o refleja; en la fase esofágica plena, se forman las ondas peristálticas primarias, y se abre el EEI; luego, las ondas secundarias y terciarias (no peristálticas) concluyen el proceso de transporte hacia el estómago.

Estómago

El estómago es un ensanchamiento del tubo digestivo de unos 15 a 25 cm de largo, cuyo diámetro varía, en distensión, entre los 8 y los 11 cm, situado a continuación del esófago; términos como el prefijo gastro (usado en “gastroscopia”, “gastroenteritis”, “gastritis”) y el adjetivo gástrico aluden al estómago.

Cuando está vacío, tiene un volumen de unos 50 ml y una sección similar a la del intestino grueso, pero posee la capacidad de distenderse para albergar hasta 4 litros en su interior y casi alcanzar el espacio que ocupa la pelvis.

Ubicado en la parte alta del abdomen, este órgano hueco ocupa la mayoría de la celda subfrénica izquierda (que abarca el hipocondrio izquierdo y parte del epigastrio), comprendida entre el diafragma superior (por arriba) y el colon transverso (por debajo).

El estómago se comunica con el esófago por el orificio del cardias (orificio esofágico), y con el duodeno por medio del orificio pilórico (orificio duodenal):

  • El cardias está situado entre el extremo superior de la curvatura menor y el fundus gástrico, hacia la derecha superior delantera.
  • El píloro se encuentra en el extremo derecho de la porción pilórica del estómago, hacia la derecha posterior superior, y se corresponde externamente con el surco duodenopilórico.

El sistema gobernado por el estómago se compone de 2 subsistemas o unidades gástricas:

  • La primera se conoce como unidad gástrica proximal: incluye al estómago proximal, el esófago distal y el hiato esofágico del diafragma.
  • La segunda es llamada unidad gástrica distal: comprende al antro gástrico y al píloro, conectados con el primer tracto del duodeno.

Dentro del estómago hay alrededor de 100 millones de neuronas o células nerviosas, razón por la cual se lo conoce como el “segundo cerebro”.

Las terminales nerviosas proceden de los nervios vagos y del tronco simpático, y se agrupan en 3 pedículos:

  • el pedículo de la curvatura menor
  • el pedículo duodeno pilórico
  • el pedículo subpilórico, o pedículo gastroomental derecho

El estómago es el órgano principal de la digestión y la parte más grande del aparato digestivo; tiene la forma de un saco elástico que puede aumentar o disminuir su tamaño según la cantidad de alimento que contenga.

La función esencial del estómago es almacenar y procesar el bolo alimenticio, para iniciar el proceso de descomposición de las proteínas y transformarlo en una suerte de papilla pastosa que se denomina quimo, de la que se extraerán más tarde los nutrientes.

Cuando el está vacío, la superficie interna del estómago forma en toda su extensión pliegues anastomosados que limitan depresiones de forma variable; existen también sobre esta superficie finos surcos que circunscriben pequeñas superficie poligonales ligeramente elevadas, de 3 a 4 mm de diámetro, denominadas áreas gástricas.

Las paredes del estómago se componen de 4 capas o túnicas superpuestas:

  • Una capa serosa o capa peritoneal, que comprende 2 hojas adheridas a las caras anterior y posterior del estómago, tapizada por un velo epitelial llamado mesotelio, que envuelve al estómago en toda su extensión, expandida en sus curvaturas para formar el omento menor, el omento mayor y el ligamiento gastrofrénico
  • Una capa muscular, gracias a cuyas contracciones el bolo alimenticio se mezcla con los jugos gástricos y se desplaza hacia el píloro con los movimientos peristálticos, constituida por 3 planos de fibras:
    • un plano superficial, formado por fibras longitudinales
    • un plano medio, compuesto por fibras circulares
    • un plano profundo, constituido por fibras oblicuas
  • Una capa submucosa de tejido conjuntivo celular laxo y moderadamente denso, formada por células que producen moco, ácido clorhídrico y enzimas digestivas, situada debajo de la mucosa en lo que se conoce como plexo de Meissner
  • Una capa mucosa (roja durante la vida, que se altera muy rápidamente después y se vuelve de color grisáceo) con múltiples pliegues, crestas y foveolas, que se divide a su vez en 3 subcapas:
    • el epitelio
    • la lámina muscular
    • la lámina mucosa

El estómago está controlado por un sistema nervioso autónomo, con el nervio vago como principal componente del sistema parasimpático.

La mucosa o recubrimiento epitelial está compuesta de células caliciformes que segregan una capa de moco alcalino protector. Esta cubierta lisa tiene millones de fosas gástricas que conducen a las glándulas gástricas ques colectivamente sproducen las secreciones conocidas como jugos gástricos.

Las células en las glándulas de las regiones de la cardia y el píloro son principalmente secretoras de moco, mientras que las del antro pirólico producen mayoritariamente la hormona estimulante llamada gastrina.

La glándulas de las regiones del cuerpo y el fundus, donde se produce la mayor parte de las reacciones químicas de la digestión, son notablemente más grandes y producen la mayor parte de las secreciones estomacales. La acidez es regulada por la acetilcolina, la histamina, la gastrina, la secretina y la prostanglandina E2.

El estómago puede dividirse en diferentes zonas o regiones:

  • Cardia: es la pequeña área que rodea al orificio cardíaco por donde entran los alimentos desde el esófago
  • Fundus: es la región en forma de domo o cúpula escondida detrás del diafragma
  • Cuerpo: constituye la porción central o media del estómago
  • Región pilórica: continúa por debajo del cuerpo, y tiene forma de embudo; su parte más ancha se conoce como antro pilórico; luego se estrecha para formar el canal pilórico, y termina en el píloro que se prolonga en el duodeno (la primera porción del intestino delgado) a través del esfínter pirólico, la válvula que controla el vaciado estomacal
  • Curvatura mayor: se extiende a toda la superficie lateral convexa del estómago
  • Curvatura menor: es la superficie cóncava medial

A diferencia de lo que sucede con el resto de los órganos del sistema digestivo, la movilidad estomacal no está dirigida a trasladar su contenido en un solo sentido por el tubo digestivo.

En el estómago, estos movimientos tienen varios objetivos simultáneos:

  • Vaciar el bolo alimenticio hacia el intestino delgado (duodeno) en pequeñas porciones a la vez durante todo el ciclo digestivo, con “preferencia de paso” a los fluidos
  • Comprimir, amasar, girar y mezclar el contenido en sí y con los jugos gástricos para formar el quimo

De esa forma, en el estómago, los movimientos de traslación y mezclado suceden al mismo tiempo, por lo que puede decirse que la digestión y la propulsión no pueden separarse.

La actividad estomacal
Después de comer comienzan los movimientos peristálticos, cerca de esfínter gastroesofágico, con ondulaciones suaves de las paredes; a medida que las ondas se acercan a la región pilórica, en la que la musculatura estomacal es más gruesa, van aumentando en poder.

Como consecuencia de esta actividad ondulatoria variable, el contenido del fundus se mantiene relativamente imperturbable, mientras que el que está cerca del píloro está sometido a una verdadera tormenta de agitación y mezclado.

La región del píloro normalmente tiene el esfínter pilórico ligeramente abierto durante la digestión, de modo que cuando la onda peristáltica fuerte llega esta región (que solo alberga unos 30 ml) se cuela cierta cantidad de quimo a través del esfínter hacia el duodeno (unos 3 ml).

Sin embargo, al llegar plenamente la contracción a la zona del esfínter, éste se cierra y pone fin a la fuga: el esfínter pilórico funciona como un filtro dinámico que permite el paso sólo de líquidos y de partículas pequeñas, que son las aptas para el trabajo intestinal, en tanto el resto del quimo (27 ml) se ve forzado a retroceder al estómago para volver a ser mezclado y amasado.

Esta acción de bombeo adelante-atrás termina por romper los sólidos del contenido gástrico; el estómago funciona como una suerte de molino, con una criba al final por donde sólo pasan los líquidos y las partículas del tamaño apropiado, mientras el resto sigue moliéndose hasta desintegrarse.

El vaciado del estómago depende en gran medida del contenido almacenado en el duodeno más qued el propio contenido estomacal.

Cuando el quimo entra al duodeno, ciertos receptores en sus paredes responde a señales químicas y al estiramiento, lo que activa el reflejo enterogástrico y el mecanismo hormonal (secreción de enterogastronas).

Estos mecanismos inhiben a la actividad secretora gástrica y previenen de un nuevo llenado duodenal mientras reducen la fuerza de las contracciones pilóricas.

Normalmente, el estómago se vacía en unas 4 horas, de acuerdo con el volumen y la naturaleza de los productos ingeridos; a mayor cantidad ingerida, mayor es el estiramiento estomacal y mayor el tiempo de vaciado; pero también, a mayor cantidad de líquidos ingeridos, menor es el tiempo de vaciado.

Las comida ricas en carbohidratos se mueven a través del duodeno con más velocidad que las comidas abundantes en grasas, lo que hace que el bolo pueda permanecer en el estómago 6 ó más horas.

Duodeno

El duodeno es la parte del intestino delgado (la estructura tubular que va desde el esfínter pilórico hasta la válvula ileocecal donde se acopla al ciego del intestino grueso) que conecta al estómago con el yeyuno; está situado en la parte posterior y superior del abdomen, en el retroperitoneo.

Es la única porción del intestino delgado que se encuentra fija y está formada enteramente por músculo liso.

Comienza en el píloro, la abertura de la parte inferior del estómago a través de la que éste vacía quimo en el intestino; termina en la flexura duodenoyeyunal, que separa al duodeno del yeyuno.

Después de que los alimentos se combinan con los jugos gástricos, descienden al duodeno, donde se mezclan con la bilis proveniente de la vesícula biliar, y los jugos digestivos del páncreas.

En el duodeno es donde comienza la absorción de las vitaminas, los minerales y otros nutrientes del bolo alimenticio, lo que le confiere una enorme importancia en el proceso digestivo.

Aunque en este órgano es donde se produce casi toda la absorción de los nutrientes presentes en los alimentos, el quimo recibido del estómago está aun lejos de permitir que pueda llevarse a cabo el trabajo a plenitud.

Se necesitan muchas sustancias adicionales para lograr la ruptura de las grandes moléculas presentes en el quimo fresco y su conversión a moléculas más pequeñas que puedan penetrar las paredes y alcanzar a la sangre o linfa.

Muchas de las sustancias necesarias, tales como las bilis y una gran parte de las enzimas digestivas y los iones que neutralizan al quimo ácido para crear un ambiente adecuado al trabajo enzimático, se importan desde el hígado y el páncreas.

La digestión eficiente en el intestino delgado depende de que el estómago entregue el quimo de forma lenta y dosificada, ya que el duodeno sólo puede procesar pequeñas cantidades por cada ciclo.

Este procesamiento paulatino se debe a 2 razones principales:

  • El quimo es usualmente hipertónico, y por lo tanto, tiene la tendencia a extraer agua del plasma por ósmosis; si ingresa una gran cantidad de quimo hipertónico de una sola vez, las pérdidas de agua al lumen intestinal pueden resultar en un nivel de sangre corporal peligrosamente bajo
  • El pH del quimo es demasiado bajo (muy ácido) y hay que ajustarlo para que la digestión continúe, lo que se logra en la medida en que se mezcla con las bilis y el jugo pancreático

Esta porción del intestino delgado tiene 5 capas, típicas del tracto digestivo, en forma similar a las del estómago:

  • la túnica serosa o peritoneal
  • la tela subserosa
  • la túnica muscular
  • la tela submucosa
  • la túnica mucosa

El duodeno tiene forma de C, con 4 ángulos de aproximadamente 90° que comprenden 4 partes:

  • la porción superior
  • la porción descendente
  • la porción horizontal
  • la porción ascendente

El duodeno tiene una ubicación en su gran mayoría retroperitoneal y relativamente inmóvil, con unos 25 cm de longitud que se curvan para rodear a la cabeza del páncreas.

Aunque es un tramo corto (el intestino delgado totaliza unos 6 a 7 metros), el duodeno tiene varias peculiaridades interesantes: el conducto biliar, que trae las bilis del hígado, y el conducto pancreático, que transporta el jugo del páncreas, se unen en la pared del duodeno en un punto llamado ámpula hepatopancreática, que se abre en una protuberancia con forma de volcán llamada papila duodenal.

El vertido de las bilis y el jugo pancreático se controla a través de una válvula muscular llamada esfínter hepatopancreático o esfínter de Oddi.

La movilidad de los músculos lisos del duodeno tiene como objetivos mezclar a fondo el quimo con las bilis, los jugos pancreáticos y los jugos intestinales –a través de la segmentación– y mover los residuos hacia el resto del intestino.

La segmentación es un movimiento frecuente que consiste en la traslación del quimo hacia adelante y hacia atrás unos pocos centímetros en cada ciclo debido a la contracción y relajación sincronizada de los anillos de músculos lisos a través de las células marcapasos de las fibras longitudinales, con una frecuencia de contracciones que oscila entre las 12 y 14 por minuto.

Las peritalsis ocurren cuando la mayoría de los nutrientes ya ha sido absorbida; en ese momento la segmentación declina, y ondas peristálticas del duodeno barren lentamente el intestino entre 10 y 70 cm antes de desaparecer.

Cada onda peristáltica subsecuente nace algo más distal,  con un patrón ondulatorio que se conoce como migración motora compleja.

El proceso se repite una y otra vez hasta limpiar los últimos remanentes de comida, las bacterias presentes, los desechos de células desprendidas, y cualquier otro residuo hacia el intestino grueso.

Estudios del tracto digestivo alto

Los estudios del tracto digestivo alto (esófago-estómago-duodeno) comprenden al tramo inicial del aparato digestivo.

Esófago-Estómago-Duodeno

La endoscopia digital digestiva es una forma de realizar estudios dentro del organismo mediante una sonda flexible –endoscopio– que tiene una pequeña cámara en su extremo y permite introducir instrumentos quirúrgicos para:

  • Observar en detalle un área en el interior del tracto digestivo
  • Tomar muestras de tejidos anormales
  • Tratar enfermedades y anomalías, como várices esofágicas, pólipos gástricos o duodenales, etc.
  • Extirpar tumores y malformaciones
  • Detener un sangrado o hemorragia digestiva
  • Extraer cuerpos extraños
  • Dilatar estenosis, acalasias
  • Introducir endoclips, endoloops, stents, balones
  • Efectuar maniobras para alimentación enteral
  • Realizar estudios con endocápsulas o cápsulas endoscópicas

En el caso del tramo esófago-estómago-duodeno, los estudios más corrientes inlcuyen a:

  • La endoscopia de vías digestivas altas –esófago-gastro-duodenoscopia (EGD) o panendoscopia– o de esófago-estómago-duodeno, que estudia desde el esófago a la primera parte del intestino delgado
  • La esofagoscopia, comprende al tramo esofágico
  • La gastroscopia, que estudia el interior del estómago
  • La enterosocopia, que se ocupa del intestino delgado
  • La duodenoscopia, que abarca al estudio del duodeno
  • La exploración mediante cápsula endoscópica

Esófago-gastro-duodenoscopia

La esófago-gastro-duodenoscopia EGD o panendoscopia es una práctica endoscópica que abarca a la totalidad del tracto digestivo superior, es decir, esófago-estómago-duodeno.

Esofagoscopia digital

La esofagoscopia es una práctica endoscópica que abarca al primer tramo del tracto digestivo superior, el esófago.

Gastroscopia digital

La gastroscopia es una práctica endoscópica que abarca al tramo intermedio del tracto digestivo superior, el estómago.

Enterosocopia digital

La enterosocopia es una práctica endoscópica que abarca al tramo final del tracto digestivo superior, el intestino delgado.

Duodenoscopia digital

La duodenoscopia es una práctica endoscópica que abarca al inicio del intestino delgado, el duodeno.

ESG

Endoscopia San Gerónimo: esófago-estómago-duodeno.